肩关节是上肢与胸廓的连接部,是灵活与稳定的关节、力量与精确运动的完美结合,这样才能满足人类的各种功能要求。肱骨近端为肩关节的重要组成部分,其骨折往往会对肩关节功能造成损害,进而严重影响患者的生活质量,尤其是老年患者。肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1~2cm至肱骨头关节面之间,包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折。其发病率约占全身骨折的4~9%,大部分患者为老年骨质疏松患者,而且随着人口老龄化趋势的进展,其发病率也必将继续升高、患者的合并症情况日趋复杂;另一方面,由于社会的进步和人民生活水平的提高,骨折患者对治疗效果的期望也随之增加。两方面因素都对骨科医师提出了更高的要求。非手术疗法是肱骨近端骨折的治疗基础。80%以上的肱骨近端骨折无移位或轻微移位,除非累及肱骨解剖颈,一般可采用非手术疗法。而对存在手术禁忌或拒绝手术的患者,非手术疗法也是当然的选择。多个文献报道非手术疗法即使针对Neer分型的二、三甚至四部分骨折,其功能也能取得不亚于手术疗法的结果,骨折不愈合率低,尽管骨折块位置的改善无法同手术治疗相比。当今,尽管应用手术治疗肱骨近端骨折的比例在增加,对于移位骨折、不稳定骨折而言,手术疗法是否真正优于非手术疗法,尚缺乏高质量的、前瞻性的随机对照实验。本栏中,Harm W. Boons的研究对比了保守治疗同肱骨头置换治疗65岁以上的四部分骨折患者的疗效,后者并未显示出明显优势。这也是今年初北欧的芬兰之所以计划在全国范围内,进行为期三年的多中心RCT研究,以比较非手术治疗和两种手术方法(锁定接骨板和假体置换)的疗效,以优化治疗方案、降低医疗费用支出。让我们拭目以待。手术内固定治疗肱骨近端骨折开始于上世纪30年代,而假体置换则出现于之后的50年代。70年代,AO协会推广了接骨板螺钉的概念和技术,并重新对肱骨头假体进行了设计,使得手术治疗肱骨近端骨折逐渐普及。在我国,也是在近20年内才开始广泛应用手术方法治疗此类骨折。在手术指征方面,除了开放骨折、伴有神经血管损伤、浮肩损伤、伴有闭合复位困难的脱位者为绝对指征外,其余病例皆为相对指征,要根据骨折类型、骨折部位、患者依从性、术者经验和技巧、康复条件等来全面考虑。今年9月,Kanu Okike等学者在Injury发表的关于治疗方式选择的影响因素,发现高龄、骨折程度严重、合并有其他骨科损伤、合并有肩盂关节脱位的患者接受手术治疗的机会更大,而肩关节外科或上肢外科医生,较之创伤科医生,更倾向于选择手术治疗。由于肱骨近端骨折同髋部骨折一样日益成为重要的社会医学问题,近些年,很多学者在内植物开发、手术技巧改进和手术效果提高以及微创方面进行了研究,本栏中介绍的文献只是近期的点滴。综合多数文献,其出发点不外乎两方面:一是选有效的内固定物,二是考虑肱骨头的血运。内固定物的改进、肩关节假体的发展、各种辅助技术和技巧的应用,无一不是基于两方面。不同的手术技术各具特点、适用于不同骨折类型和不同的患者与骨质条件,也具有各自的缺点和并发症。骨科医生对此部分内容已相当熟悉,在此不予赘述。无论非手术还是手术治疗、无论是内固定还是假体置换,对于肱骨近端骨折而言,规范化的功能康复训练是获得良好功能的重要因素,而这一因素往往被很多的骨科医生所忽视或轻视,尤其是在基层医院和没有康复科室配备的医院。老年患者往往由于恐惧疼痛,自己不能进行有效锻炼;而不正确的锻炼也将影响功能,使手术无法达到应有的效果:过于保守会导致关节僵硬,过于积极又会使关节囊、肩袖的愈合受到损害,从而影响肩关节稳定和功能。因此,术后应及时地由康复医师进行心理疏导.改善和消除患者心理障碍,指导正确的功能训练。在缺乏专业科室的基层医院,骨科医生掌握必要的康复知识,对患者定时进行有计划、有目的地指导,必将极大的改善预后、发挥手术优势,最终造福患者。本文已发表于2013年1月医学参考报骨科频道。
高龄髋部骨折发病率增加是人口的老龄化的必然,呈全球性增加趋势,也日益成为我国重要的社会健康问题。据统计,20%的患者在12个月内死亡;40%的患者丧失独立生活能力,其中的一半甚至无法行走。在1990年,全世界约有1,660,000例髋部骨折,据估计,至2050年,这一数字将达到6,300,000,其中近一半是股骨粗隆间骨折。股骨粗隆间骨折是危害最大的髋部骨折。股骨粗隆部位血供丰富,在大小粗隆间皆为松质骨,很少发生不愈合或股骨头坏死,但容易发生髋内翻。 高龄患者多伴有不同程度的全身内科疾病,保守治疗过程中容易出现各种并发症,卧床、牵引等保守治疗措施仅适用于有手术禁忌而无法耐受手术者或拒绝手术者;否则应予早期手术治疗。手术治疗的目的在于使骨折得到良好复位,并坚强固定,让患者可以术后早期活动患肢和离床活动及部分负重行走,以减少因长期卧床引起的并发症,降低致残及致死率,提高生活质量。 老年患者多合并内科慢性疾病,尤以心脑血管及肺部疾病多见,其他包括糖尿病、泌尿消化系统疾病、营养不良、褥疮、下肢静脉炎及恶性肿瘤等。评估及治疗这些疾病是手术成功的前提。改善老年人的全身状况、纠正营养不良能够明显降低术后并发症发生率和死亡率。 在术前检查中,心肺功能是决定能否耐受麻醉和手术的关键。通过询问患者受伤前的活动耐量,可以得到初步结果,伤前能够正常户外活动的患者,一般都能较好地耐受手术和麻醉,但心脏彩超和血气分析对客观评价患者心肺功能及其储备功能至关重要,应作为常规检查。在存在有较为严重心脏基础疾病时,心肌核素扫描对评估心脏储备功能有意义,必要时应予采用。 麻醉方式尽可能采用局部麻醉,如椎管内麻醉或神经阻滞麻醉,以避免气管插管吸入麻醉在术中或术后对呼吸系统的影响。这就需要在术前与麻醉科充分沟通会商。如全麻不可避免,则需术后加强呼吸道管理,常常需重症监护专业参与治疗。 髋部骨折是下肢深静脉血栓(DVT)的高危因素,同时DVT也是髋部手术后的并发症之一,严重者可造成致死性肺栓塞。术前即应注意DVT的症状、体征,并应常规行静脉彩超筛查。以北京协和医院骨科为主导制订的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》,已广泛应用于围手术期的DVT规范预防治疗,包括基础预防措施、物理预防措施和药物预防措施,已经被证实可以有效降低DVT的发生,应根据患者具体病情采用。 术前对患肢常采取牵引治疗,包括皮肤牵引和骨牵引,可以减轻骨折疼痛和维持肢体长度,减少术中复位难度。 应力争早期手术(伤后24至36小时内),国外学者研究认为延期手术(超过48小时)会使并发症发生率增加,并间接使死亡率增加。在如此有限的时间内,对高龄骨折患者完成全面术前检查、评估和会诊并完成手术,对国内绝大多数医疗机构来说都是一个挑战。随着髋部骨折发病率的上升,这一健康问题日趋严重。北京协和医院骨科由于此类患者众多,已建立了合理的流程,尽可能减少术前等待时间和检查环节,使患者及早接受治疗,获得最佳的治疗效果。 根据骨折的类型和特点不同,可以采取闭合或切开复位的方法,但多数为闭合复位。正确复位是内固定生效的前提,尤其是对于不稳定型骨折。牵引透视下观察复位位置,多数骨折复位可以达到要求。对于闭合下不能达到功能者,切开时也应减少剥离,不必追求骨折块的完全解剖复位,达到维持颈干角和主要骨折块对合的目的即可。固定选择方法有多种,包括外固定架、侧方钢板螺钉、各种髓内钉系统。不同固定器械的设计各具优缺点,应根据骨质情况、骨折分型和患者状况,结合术者的经验,选择固定有效、操作简单、技术熟练、损伤小的固定方法。 高龄股骨粗隆间骨折发病率随着人类预期寿命的延长而呈明显上升。早期手术治疗可减少因长期卧床造成的并发症,降低致死致残率,提高生活质量。但围手术期管理复杂,应行全面的围手术期评估,开展多科合作治疗。对无手术禁忌症的患者,可根据骨折类型与骨质情况采用相应的手术方式和内固定方式,提高手术成功率,降低围手术期并发症发生率,从而改善患者的预后和生活质量。
骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果。由于骨强度降低,轻微损伤即可引起骨折常见的骨折部位是脊柱、胸腰段脊椎、肱骨近端、桡骨远端。由于骨的质量差,骨折后内固定物及植入物固定的牢固程度差,易发生松动,骨折后骨愈合过程迟缓,而且骨质疏松症本身使再次发生骨折的风险明显增大。骨质疏松性骨折严重威胁老年人的身心健康,降低生存期的生活质量,尤其是髋部骨折及椎体多发骨折,致残率及病死率均显著增高。在外科治疗老年骨质疏松性骨折的同时不应忽视对骨质疏松症的积极治疗。骨质疏松性骨折的主要临床表现为骨折、身高变矮、驼背和疼痛。对拟诊骨质疏松症或骨质疏松性骨折者均应常规检测骨密度,对骨质疏松症及骨质疏松程度作出客观评价,并有助于对治疗效果进行监测和评估。应注意原发性骨质疏松症引起的骨折与骨肿瘤(包括多发性骨髓瘤、骨的转移瘤)以及其他代谢性骨病导致的骨折进行鉴别。治疗包括骨折的外科治疗和抗骨质疏松治疗。前者包括骨折复位(闭合或切开)、固定(制动或内固定)、功能锻炼与机能康复等3个阶段,以预防并发症,降低死亡率,提高康复水平,改善生活质量为目的。后者一方面可提高骨量、改善骨质量,另一方面有降低再骨折风险的重要临床意义。急性期由于卧床制动使骨量加速丢失,宜采用抑制骨吸收制剂。康复期在抑制骨量丢失基础上也可联合应用促进骨形成制剂和改善神经肌肉协调功能、降低老年人跌倒风险的药物。此外,必要的钙剂、维生素D(包括食物、钙制剂)、日光照射、户外活动、功能锻炼都是有意义的综合性防治措施。骨科医师在治疗骨折的同时,应当意识到有必要确定患者是否存在骨质疏松症,并评估骨质疏松程度,采取有效措施预防患者再次发生骨折。对于已发生脆性骨折的骨质疏松患者,接受抗骨质疏松药物的治疗对降低再次骨折的风险是完全必要的。